Przez lata, zaburzenia lipidowe, najczęściej pod postacią hipercholesterolemii, traktowano jako nieistotny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. W przeszłości, nawet jeżeli w wynikach laboratoryjnych pojawiały się niewłaściwe poziomy lipidów, lekarze stosunkowo rzadko decydowali się na przepisywanie leków. Z kolei często zalecali tylko stosowanie diety, bez udzielania rekomendacji jej typu. O tym, jak powinno wyglądać właściwie wprowadzone leczenie hipolipemizujące w praktyce mówi prof. Maciej Banach.
Problem hipercholesterolemii w Polsce
Hipercholesterolemia jest najczęstszą przewlekłą chorobą układu krążenia wśród populacji Polski – ponad połowa dorosłych Polaków ma za wysokie stężenie cholesterolu. Aż 60% przypadków nie zostaje zdiagnozowanych, a pacjenci w dużej mierze nie podejmują leczenia.
Jak zaznacza prof. Maciej Banach, nie powinniśmy ignorować hipercholesterolemii.
– Hipercholesterolemię możemy porównać do nadwagi i otyłości. Obecnie wszyscy wiemy, że otyłość ma znaczenie – to ona powoduje insulinooporność, która z kolei powoduje zaburzenia gospodarki węglowodanowej, później może pojawić się cukrzyca, wzrost ciśnienia i cała seria podobnych wydarzeń. Podobnie powinno być z hipercholesterolemią – dodaje prof. Maciej Banach, kierownik Zakładu Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i przewodniczący Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.
Problemy z leczeniem
W Polsce istnieje problem związany z prawidłowym leczeniem dyslipidemii. Problematyczna wciąż pozostaje umiejętność dostosowania dawki, stosowanie leczenia skojarzonego, a w konsekwencji osiąganie celów terapeutycznych. Wysoki poziom cholesterolu jest niezależnym czynnikiem ryzyka w perspektywie długoterminowej wystąpienia zawału oraz innych powikłań sercowo-naczyniowych prowadzących do zgonu. Jest to równie ważny czynnik jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, czy palenie tytoniu. Zalicza się do trzech głównych czynników, które zwiększają istotnie ryzyko sercowo-naczyniowe.
Intensyfikacja leczenia
W przypadku pacjenta wysokiego ryzyka, który osiąga poziom cholesterolu powyżej 130 mg/dl, istnieje niska szansa na to, by same statyny mogły spowodować odpowiednie obniżenie tego poziomu do wartości poniżej 55 mg/dl. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi, zasady tego leczenia są klarowne – należy zacząć od stosowania najbardziej skutecznych statyn, m.in. atorwastatyny. Jeżeli pacjent stosuje statynę w dużych dawkach, to nie należy przerywać terapii, jeśli ją dobrze toleruje i osiąga cel terapeutyczny. W przypadku działań niepożądanych, należy jak najszybciej rozpocząć terapię skojarzoną i zmniejszyć dawkę statyny, bądź zmienić na odpowiednią dawkę innej statyny i dodać ezetymib. Jeżeli objawy nadal nie ustępują, lekarz zmniejsza częstotliwość stosowania leków i to w końcu powoduje, że to leczenie zaczyna być tolerowane.
Jak podkreśla prof. Maciej Banach, najczęstszym błędem popełnianym przez lekarzy jest niekontynuowanie intensyfikacji terapii, gdy pacjent jest blisko celu terapeutycznego.
– Intensyfikacja terapii wymaga sporej cierpliwości lekarza. Często leki zostają odstawiane i powoduje to do niestabilności blaszki miażdżycowej, co prowadzi do zawału czy udaru. Ważne jest pamiętanie o możliwościach doboru odpowiedniej terapii i także, że ezetymib w przypadku nietolerancji zawsze powinien być rozważany. Nie powoduje on żadnych efektów niepożądanych, a może być rozważany nawet u kobiet w ciąży. Jest to bardzo bezpieczna terapia – dodaje prof. Banach.
Badania podkreślają, że stosowanie statyn w optymalnych dawkach zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Dodatkowo intensywne, nieprzerwane leczenie pozwala skutecznie redukować ilość zmian miażdżycowych, w tym objętość blaszki miażdżycowej, czyli de facto takie leczenie cofa proces miażdżycy.
Leczenie skojarzone powinno zostać wykorzystywane od początku leczenia w przypadku pacjentów bardzo wysokiego i ekstremalnego ryzyka, by osiągnąć jak najszybszy efekt. – Na podstawie dostępnych badań, chociażby takich jak NATPOL, WOBASZ czy też badań europejskich jak EuroAspire, okazuje się, że ta liczba pacjentów, która osiąga cele terapeutyczne, w różnych grupach, w zależności od ryzyka jest bardzo mała, a dla grupy wysokiego ryzyka dotyczyć może zaledwie 25-30% pacjentów. Istnieje ogromne pole do tego, żeby ci pacjenci byli jednak leczeni skutecznie – dodaje prof. Maciej Banach.
W latach poprzednich jedynie 5-7% pacjentów, którzy powinni być leczeni ezetymibem, to leczenie otrzymywali. – Według moich wyliczeń w Polsce występuje około 1,5 mln osób, które powinny być leczone tym sposobem, zgodnie ze wskazaniami. Jest to niezwykle ważne, aby starać się obniżać poziom cholesterolu do jak najmniejszej ilości, wedle zasady ‘‘the lower, the better for longer’’, a to właśnie leczenie skojarzone umożliwia – dodaje prof. Banach.
Dieta i styl życia
W przypadku leczenia pacjentów z zaburzeniami lipidowymi, zawsze jest to leczenie skojarzone, ponieważ oprócz farmakologii terapii powinna towarzyszyć zamiana stylu życia. Prawidłowy i zdrowy styl życia polega na regularnym wysiłku fizycznym w połączeniu z dietą hipolipemizującą, czyli z niską zawartością tłuszczy. Istotnym jest to, aby te tłuszcze zawierały przede wszystkim kwasy wielonienasycone, które mają największe znaczenie w redukcji incydentów sercowo-naczyniowych. Trzeba unikać też diet restrykcyjnych, a stosować diety dobrze zbilansowane, takie jak dieta DASH czy śródziemnomorska.