Wypowiedź: dr hab. n. med. Marlena Broncel prof. nadzw. Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej, Wydział Wojskowo-Lekarski, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Andrzej Marszałek, dyrektor Medyczny Synevo.
Zła dieta, brak ruchu, otyłość, palenie papierosów a do tego nadciśnienie tętnicze, podwyższone stężenie cholesterolu – to problemy, które mogą spowodować wystąpienie choroby niedokrwiennej serca (ChNS). Polska jest krajem, w którym mamy wysokie ryzyko zachorowania na takie choroby – alarmują eksperci.
– Polska jest krajem, w którym mamy wysokie ryzyko zachorowania na choroby sercowo naczyniowe. Jednym z głównych czynników tego wysokiego ryzyka są zaburzenia lipidowe, czyli podwyższone stężenie cholesterolu – mówi newsrm.tv dr hab. n. med. Marlena Broncel prof. nadzw. Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej, Wydział Wojskowo-Lekarski, Uniwersytet Medyczny w Łodzi.
W tym roku zostały opublikowane nowe wytyczne dotyczące zasad postępowania u chorych z zaburzeniami lipidowymi. Wprowadzenie 30 lat temu statyn – leków hamujących syntezę cholesterolu w wątrobie, stanowiło przełom w lipidologii. Udowodniono bowiem, że leki te im silniej obniżają cholesterol LDL, tym większe są korzyści dla pacjentów w postaci przedłużenia życia i redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych. Do tej pory trwają burzliwe dyskusje na temat niskich wartości cholesterolu. Wiemy, że u zdrowego noworodka stężenie LDL-C nie przekracza 25 mg/dl. Z najnowszych badań z zastosowaniem nowych leków – inhibitorów białka PCSK9, wynika, że bardzo intensywne leczenie hipolipemizujące (o 60-80% spadek LDL-C) jest bezpieczne. Tymczasem jeszcze do niedawna uważano, że zbyt intensywne leczenie może doprowadzić do rozwoju nowotworów, nasilić zaburzenia poznawcze, wywołać depresję. Poglądy te, jak na razie, okazały się mitami. .
W tym roku zostały opublikowane nowe wytyczne EAS/ESC dotyczące zasad postępowania u chorych z zaburzeniami lipidowymi. Nadal pierwszorzędowym celem leczenia hipolipemizującego jest obniżenie stężenia cholesterolu zawartego w najbardziej miażdżycorodnych lipoproteinach o małej gęstości, czyli LDL. Obniżenie LDL-C o 40 mg/dl (1 mmol/l) wiąże się ze spadkiem ryzyka śmiertelności sercowo-naczyniowej i zawału serca niezakończonego zgonem o 20-25%. Drugorzędowym zaś celem terapii, szczególnie u chorych z tzw. aterogenną dyslipidemią (podwyższone stężenie triglicerydów, małych gęstych LDL oraz niskie stężenie cholesterolu HDL) współistniejącą z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, jest parametr nie-HDL-C, który oblicza się, odejmując od wartości cholesterolu całkowitego wartość HDL-C.
Niskie stężenie HDL-C (<40 mg/dl [<1,0 mmol/l] u mężczyzn, <45 mg/dl [<1,2 mmol/l] u kobiet) jest niezależnym czynnikiem ryzyka ChNS, ale nie stanowi celu terapeutycznego. Oznacza to, że lekarz nie zaleci pacjentowi leku celem zwiększenia poziomu HDL-C. Jedynym uznanym postępowaniem zwiększającym HDL-C jest regularny wysiłek fizyczny – co najmniej 150 minut umiarkowanego wysiłku fizycznego w tygodniu (30 minut przez 5 dni) lub 75 minut intensywnego wysiłku (15 minut przez 5 dni).
Kto należy do grupy ryzyka?
Wyróżnia się cztery grupy chorych z bardzo wysokim, wysokim, umiarkowanym i niskim ryzykiem. Zanim lekarz przystąpi do interpretacji wyniku laboratoryjnego, musi sobie odpowiedzieć na następujące pytania:
1. Czy pacjent jest już po przebytym incydencie sercowo-naczyniowym (zawale, udarze) czy też nie?
Jeżeli odpowiedź brzmi twierdząco, to wówczas jego docelowe stężenie cholesterolu LDL powinno być niższe niż 70 mg/dl (<1,8 mmol/l)), nie-HDL-C poniżej 100 mg/dl (2,6 mmol/l)
2. Jeżeli odpowiedź brzmi „nie”, to wówczas należy się dowiedzieć, czy pacjent choruje na cukrzycę typu 1 lub 2 i czy występują jej powikłania.
Cukrzyca z powikłaniami mikronaczyniowymi stanowi ekwiwalent choroby wieńcowej serca i wymaga intensywnego leczenia hipolipemizującego celem osiągnięcia docelowego LDL <70 mg/dl (<1,8 mmol/l). W przypadku cukrzycy bez powikłań celem terapeutycznym jest LDL poniżej 100 mg/dl (2,6 mmol/l).
3. Jeżeli pacjent nie choruje na cukrzycę, to należy sprawdzić czynność jego nerek, określając wartość kłębuszkowego przesączania nerkowego, czyli GFR, i od jego wartości uzależnić postępowanie.
W przypadku GFR <30 ml/min/1,73m2 wymagane jest obniżenie LDL poniżej 70 mg/dl, przy GFR 30-49 ml/min/1,73m2 docelowy LDL wynosi 100 mg/dl.
4. W przypadku wysokiego ciśnienia tętniczego (powyżej 180/110 mmHg) lub innego izolowanego czynnika ryzyka, jakim jest wysokie stężenie cholesterolu LDL-C >190 mg/dl (<1,8 mmol/l) takich pacjentów automatycznie zalicza się do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego z docelowym LDL poniżej 100 mg/dl.
5. Jeżeli pacjent nie choruje na cukrzycę, nie przebył incydentu sercowo-naczyniowego lub nie zdiagnozowano u niego przewlekłej choroby nerek, wówczas należy skorzystać z tzw. tablic SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), które w oparciu o płeć, wiek, stężenie cholesterolu całkowitego, skurczowe ciśnienie tętnicze i palenie papierosów informują, jakie jest w ciągu 10 lat ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Jeżeli pacjent według tabeli SCORE ma 10% ryzyko zgonu, to jest zaliczany do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego i wymaga intensywnego leczenia – redukcji LDL-C o co najmniej 50%.